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申請書一覧
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申請書一覧

保険証・扶養に関する書式

こんなときに 用紙名 申請書 Excel
Word
記入例
被扶養者が増えたとき<全員必須> 異動届
 ・配偶者 申請調書 様式1
 ・子<出生児以外> 申請調書 様式2
 ・配偶者・子以外 申請調書 様式3
 ・別居の場合 仕送り額報告書

「健保扶養の申請に必要な書類」も参照のうえ必要書類を揃えてください

被扶養者が減ったとき 異動届
被扶養者の氏名・生年月日に変更や訂正があったとき 被扶養者(氏名・生年月日)訂正届
保険証をなくし、再発行するとき 再交付申請書
注)「両面」で印刷してください
保険証等を返却できないとき 返却不能届
退職後も引き続き当健保に加入するとき 任意継続 取得申請書
退職後、任意継続加入中に氏名が変わったとき 任意継続 氏名変更届

給付に関する書式

こんなときに 用紙名 申請書 Excel
Word
記入例
高額な医療費が予測されるため、窓口負担を軽減したいとき 限度額適用認定証
保険証を提示できず医療費の全額を支払ったとき 療養費支給申請書【保険証を提示できなかった場合他】
治療用装具を作ったとき 療養費支給申請書【治療用装具】
治療用眼鏡・コンタクトレンズを作ったとき 療養費支給申請書【治療用眼鏡・コンタクトレンズ】
本人・健保扶養家族が出産したとき 出産育児一時金請求書
本人・健保扶養家族が第一子を出産したとき 育児書配布申込書
本人が出産のため休業し、給与が支給されないとき 出産手当金請求書
本人が病気・ケガで休業し、給与が支給されないとき 傷病手当金請求書 ※申請書類は欠勤開始前に各社人部から渡されます
本人が病気・ケガで休業し、給与が支給されないとき 初回請求時の状況報告書 ※申請書類は欠勤開始前に各社人部から渡されます
自動車事故や他人の行為により病気やケガをしたとき 第三者行為による傷病届
自動車事故や他人の行為により病気やケガをしたとき 念書
事故発生後、治療完了届を提出されるまでの間、6カ月毎に提出いただくもの 第三者行為による途中経過報告書
事故発生後、治療完了または症状固定後すみやかに提出いただくもの 傷病完了届
自損事故を起こしたとき 自損事故届
海外で治療を受けたとき 海外療養費支給申請書
海外で治療を受けたとき 診療内容明細書(様式A)
海外で治療を受けたとき 歯科診療内容明細書(様式C)
海外で治療を受けたとき 領収明細書(様式B)
海外で治療を受けたとき 調査に関する同意書
医師の指示で入転院時に移送が必要と言われたとき【事前の承認】 移送承認申請書
医師の指示で入転院時に移送が必要と言われたとき【承認後請求】 移送費請求書
本人・健保扶養家族が死亡したとき 埋葬料請求書
人工透析を行う必要のある慢性腎不全、血友病の治療を受けるとき 特定疾病療養受療証交付申請書
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