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健保の給付
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他人の行為により病気やケガをしたとき

自動車事故等の第三者行為によりケガをしたときの治療費は、本来、加害者が負担するのが原則です。
しかし、業務上や通勤災害によるものでなければ、健康保険を使って治療を受けることができますが、その場合、できるだけすみやかに「第三者行為による傷病届」を提出してください。

必ず健康保険組合に届出を

第三者行為が原因で病気やケガをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、このような場合、健保組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。したがって、健康保険で治療を受ける場合は、当組合にご連絡のうえ、できるだけすみやかに「第三者行為による傷病届」などの必要書類を提出してください。
本人の過失が多い場合や親族に同乗していた事故でも提出が必要です。

注意点

  • 犯罪行為、飲酒運転や無免許運転等の法令違反や故意の事故は健康保険が使えません。
  • 既に加害者から治療費を受け取っている場合は、健康保険を使うことはできません。
  • 自損事故(相手のいない事故)や自殺未遂等は第三者の行為ではありませんが、保険給付を受けるためには届出が必要です。
  • 自転車やバイク事故も届出をお願いします。

自動車事故にあったら

  1. STEP1
    できるだけ冷静に
    ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。
  2. STEP2
    加害者を確認
    ナンバー、運転免許証、車検証などを確認しましょう。
  3. STEP3
    警察へ連絡
    どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。
    人身事故扱いでないと求償できないことがありますので必ず届出ましょう。
  4. STEP4
    示談は慎重に
    示談により、損害賠償請求権の一部を放棄した場合、その範囲で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。後遺障害などで後から治療が必要になったとき、健康保険が使えないといった事態を避けるためにも、示談をする場合は事前に健保組合にご相談し、無断で第三者と示談しないようにしてください。

第三者行為となる場合

第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。

  • 学校やスーパーなどの設備の欠陥でケガをしたとき
  • 他人の飼い犬やペットなどにより、ケガをしたとき
  • 不当な暴力や傷害行為を受け、ケガをしたとき
  • 飲食店などで食中毒にあったとき

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やケガをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

登録されているよくある質問と回答はありません。

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