保険給付とは
健康保険では、業務外で発生した病気やケガ、または、出産および死亡した場合に定められた各種の給付金を支給します。これらの、診療を提供したり給付金を支給することを「保険給付」といいます。
- 解説
- よくある質問
- POINT
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- 保険給付は業務外の病気やケガのときに支給される、健康保険の給付です。
- 給付の対象となるのは、あらかじめ国（厚生労働省）によって保険の適用が認められている療養に限られます。
業務外の病気やケガに支払います
業務外の原因で病気やケガをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所の窓口で保険証を提示すると、次のような療養を受けることができます。
- 診察
- 薬剤または治療材料の支給
- 処置、手術その他の治療
- 在宅療養・看護
- 入院・看護
勤務中や通勤途中のケガは労災保険の扱いに
健康保険は、業務外の病気やケガに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途中でケガをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。
- ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。
現物給付と現金給付
保険給付を行う方法には、病気やケガをした場合に、これを治すために診療（医療）そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。
健康保険でかかれない場合があります
健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国（厚生労働省）によって保険の適用が認められている療養に限られます。
| ✕健康保険が使えないとき | ○健康保険が使えるとき |
|---|---|
| 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど | 治療を必要とする症状があるもの |
| 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視など | 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方せん |
| 美容のための整形手術 | ケガの処置のための整形手術 |
| 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック | 診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療 |
| 予防注射、予防内服 | 傷口から感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射 |
| 正常な妊娠・出産 | 妊娠高血圧症候群、異常出産など、治療する必要があるもの |
| 経済的理由による人工妊娠中絶 | 経済的理由による場合以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶 |
保険給付を制限されるときがあります
業務外の病気やケガであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。
もし不正に給付を受けたときは、その分を追徴されるばかりでなく、場合によっては刑法で処罰されることもあります。
| 全部を制限 （埋葬料以外） |
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|---|---|
| 全部または 一部を制限 |
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| 一部を制限 |
|
- ※少年院や刑事施設・留置場などに入っている場合も、公費（国・自治体）で療養の給付が受けられることなどから保険給付が行われません。
医療費支払いのしくみ
療養にあたって保険証が提示された場合、医療機関は健保組合が負担する分の治療費を1ヵ月ごとにまとめて請求します。その際、全国すべての医療機関と健保組合がそれぞれに請求や支払いを行うと、大変繁雑な作業となります。
そこで、医療費の請求および支払いは、社会保険診療報酬支払基金等の審査支払機関を通じて行われます。このため健保組合に医療費が請求されるのは、おおよそ2ヵ月後となり、健保組合からみなさんに給付金が支給されるのも、診療月の3ヵ月後以降になります。
保険給付の時効
保険給付の申請はお早めに
保険給付の消滅時効は2年となっています。たとえば、被扶養者である奥様が出産した場合、当然、家族出産育児一時金などがもらえるはずですが、申請をせずに放っておいたまま2年が過ぎれば時効となり、権利がなくなってしまうのです。くれぐれもご注意ください。
保険給付に関する時効は次のとおりで、その日が過ぎると給付を受ける権利を失います。
| 1 | 傷病手当金、出産手当金は、就労不能になった日ごとにその翌日から2年 |
|---|---|
| 2 | 出産育児一時金、家族出産育児一時金は、出産した翌日から2年 |
| 3 | 埋葬料、家族埋葬料は、死亡した日の翌日から2年 |
| 4 | 療養費は、患者が代金を支払った日の翌日から2年 |
| 5 | 高額療養費は、診療月の翌月の1日（ただし診療費の自己負担分を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った日の翌日）から2年 |
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